zur Verwendung gegenüber (bitte markieren und Person sowie Organisation mit Sitz/Ort angeben)
| ( ) Arzt oder sonst. Angehörige v. Heilberufen: |
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| ( ) Berufspsychologen, Sozialarbeiter bzw. Sozialpädagoge |
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| ( ) Ehe-, Familien-, Jugend-, Schwangerschaftsberater |
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| ( ) Amtsträger bzw. für den Öffentlichen Dienst Verpflichtete |
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| ( ) Sonstige (z.B. Rechtsanwalt) |
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| ( ) Schule: |
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| ( ) Sonstige verantwortliche Stelle |
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Hiermit willige ich darin ein, dass die o.g. Person bzw. verantwortliche Stelle folgende Arten personenbezogener Daten über mich an die Kompetenzagentur $KA_NAME übermittelt, soweit es nicht Daten Dritter sind:
| ( ) Stammdaten (z.B Name, Adresse etc.): |
| ( ) Angaben zu schulischen Leistungen / (voraussichtlichem) Schulabschluss |
| ( ) Angaben über besondere Fähigkeiten oder Kenntnisse |
| ( ) Angaben über beantragte/gewährte/verweigerte Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch |
| ( ) Ärztliche Angaben/Diagnosen/Befunde |
| ( ) Sonstige: ______________________________ |
Die Angaben dienen dazu, die Kompetenzagentur $KA_NAME bei meiner beruflichen und/oder sozialen Eingliederung zu unterstützen. Diese Unterstützungsleistungen werden von mir freiwillig in Anspruch genommen, ich kann diese jederzeit beenden. Die Kompetenzagentur ist in diesem Fall verpflichtet, sämtliche Daten über mich - auch die auf Grundlage dieser Einwilligungserklärung - zu löschen. Auch diese Einwilligung zur Übermittlung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Soweit die Übermittlung der Angaben durch einen Geheimnisträger nach §203 StGB erfolgen soll (Arzt, Jugendberater, Sozialarbeiter u.a.) entbinde ich diesen hiermit zu dem vorgenannten Zweck von seiner Schweigepflicht.
| $VORNAME, $NACHNAME | ||
| Vorname, Nachname | Datum | Unterschrift |