Der Jugendmigrationsdienst unterstützt mich dabei, dass ich mich erfolgreich in die deutsche Gesellschaft, in die Schule, in Ausbildung und das gesellschaftliche und kulturelle Leben integrieren kann. Er begleitet mich zuverlässig und langfristig und berücksichtigt dabei meine ganz persönliche Situation und meine Bedürfnisse. Die Beraterinnen und Berater des Jugendmigrationsdienstes sprechen mit mir über meine Stärken, Fähigkeiten und Wünsche. Sie planen gemeinsam mit mir die einzelnen Schritte und Aktivitäten zur Integration und unterstützen mich bei der Umsetzung. Diese Beratung und Unterstützung ist für mich kostenfrei.

Damit die vereinbarten Ziele erreicht werden können, bin ich bereit aktiv mitzuarbeiten. Ich werde die besprochenen Aufgaben erfüllen, damit ich mich möglichst erfolgreich und schnell in die deutsche Gesellschaft einfinde und mich in Deutschland wohlfühle. Dazu gehört auch, dass ich Termine und Vereinbarungen einhalte. Falls Probleme auftauchen, die ich allein nicht lösen kann und die mich in irgendeiner Weise an meiner Mitwirkung behindern, kann ich meine Beraterin bzw. meinen Berater jederzeit um Hilfe bitten.

Zur Integrationsförderplanung müssen bestimmte personenbezogene Daten erhoben und genutzt werden, wie Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Einreisedatum, Herkunftsland und Familienstand. Gefragt wird auch nach besonders schutzwürdigen Daten über meine Gesundheit und meine ethnische Herkunft (§ 3 Abs. 9 BDSG).

Mir steht die Entscheidung frei, ob meine personenbezogenen Daten erhoben und genutzt werden. Wenn ich mit der Datenerhebung und –nutzung nicht einverstanden bin und keine Einwilligungserklärung abgebe, kann ich nicht in die Förderplanung aufgenommen werden und erhalte lediglich eine Beratung.

Ich bin damit einverstanden, dass

der JMD: $KA_NAME,

Adresse: $KA_ADRESSE

die personenbezogenen Daten, die für meine sprachliche, schulische, berufliche und soziale Integration notwendig sind, erheben und bis zu meinem 27. Lebensjahr speichern und nutzen darf. Die Speicherung und Nutzung erfolgt ausschließlich zur Förderung der Integration.

Meine Daten werden unter Beachtung des Datenschutzes vertraulich behandelt. Der JMD ist jedoch auf die Unterstützung von Dienstleistern angewiesen, die die Hard- und Software betreiben und nur nach Anweisung des JMD handeln. Dies sind die Firma Intevation GmbH / Osnabrück (für die Software) und die Firma Open-IT GmbH (Serverfirma). Diese sind ebenfalls zur Vertraulichkeit verpflichtet. In jedem Fall verbleiben alle personenbezogenen Daten im Jugendmigrationsdienst.

Ich habe jederzeit die Möglichkeit, die über mich gespeicherten Daten beim oben genannten JMD einzusehen. Die vorliegende Einwilligung kann ich jederzeit zurückziehen.

Ich habe die Einwilligung verstanden, offene Fragen wurden mit mir besprochen.

Vorname: $VORNAME Nachname: $NACHNAME

wohnhaft in

Straße: $STRASSE $STRASSENR PLZ/Ort: $PLZ $ORT