Einwilligungserklärung

gemäß den Bestimmungen des §4a Bundesdatenschutzgesetz

Hiermit willige ich,

Vorname: $VORNAME Nachname: $NACHNAME

wohnhaft in

Straße: $STRASSE PLZ/Ort:$PLZ / $ORT

ein, dass mich die Kompetenzagentur $KA_NAME im Rahmen ihrer Aufgabe bei meiner beruflichen und sozialen Eingliederung unterstützt und hierzu die für diesen Zweck erforderlichen Daten, die meine Person betreffen, erheben, verarbeiten und nutzen kann. Dies umfasst auch besondere personenbezogene Daten, hier - unter Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht - Daten, die meine Gesundheit betreffen, sofern sie ärztlich attestiert sind. Diese Daten werden grundsätzlich bei mir erhoben. Daten über mich können im Einzelfall auch bei Dritten erhoben werden, hierfür ist ggf. eine weitere Einwilligung erforderlich.

Aus den Daten erstellt die Kompetenzagentur $KA_NAME im Rahmen ihrer Begleitung (Case-Management) einen Förder- und Entwicklungsplan, der die wichtigsten Angaben zu meiner persönlichen, beruflichen und sozialen Integration enthält. Sie werden verwendet, um ein vollständiges Förderprofil zu erstellen, das alle Beeinträchtigungen berücksichtigt.

Zum Zweck der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung sowie für die Erfassung von statistischen Angaben werden die von mir bei der Kompetenzagentur $KA_NAME erhobenen Daten nur anonymisiert an den Projektträger ESF-Regiestelle des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend weitergeleitet. Anonymisiert heißt, dass sowohl mein Name, meine Adresse und mein Geburtsdatum aus dem Datensatz entfernt werden, so dass die Angaben über mich nicht mehr mit meiner Person in Zusammenhang gebracht werden können. Mit diesen Daten wird die ESF-Regiestelle statistisch ermitteln, ob und wie die Ziele des Programms "Kompetenzagenturen" erreicht wurden.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Mir ist bewusst, dass dadurch unter Umständen eine Begleitung durch die Kompetenzagentur $KA_NAME nicht mehr oder nicht mehr in dem geplanten oder erforderlichen Umfang gewährleistet werden kann.
Ziehe ich meinen Auftrag, mich von der Kompetenzagentur $KA_NAME bei der beruflichen und sozialen Integration begleiten zu lassen zurück, wird der Personenbezug meiner Daten sofort gelöscht, d.h. diese werden anonymisiert (s.o.).
Wenn die Begleitung nach einem Zeitraum von $KA_SPEICHERDAUER Tagen nach Abschluss nicht weitergeführt wird, werden meine Daten bei der Kompetenzagentur $KA_NAME anonymisiert. Ausgeschlossen von dieser Löschung bleiben die Angaben auf der Teilnehmerliste (z. B. Name, Anschrift, Datum Erstkontakt etc.) Die Angaben auf der Teilnehmerliste werden elektronisch nicht verarbeitet und dienen der Kompetenzagentur $KA_NAME und der ESF-Regiestelle zu abrechnungstechnischen Zwecken.

Ich habe jederzeit die Möglichkeit, meine Fallakte bei der Kompetenzagentur $KA_NAME einzusehen bzw. einen Auszug daraus zu erhalten. Mit der Aufnahme ins Case-Management erhalte ich einen Ausdruck der erfassten Daten.