Einwilligungserklärung

gemäß den Bestimmungen des §4a Bundesdatenschutzgesetz

Hiermit willige ich, $VORNAME $NACHNAME wohnhaft in, $PLZ $ORT

ein, dass die Kompetenzagentur $KA_NAME im Rahmen ihrer Aufgabe, mich bei meiner beruflichen und sozialen Eingliederung zu unterstützen, alle dazu erforderlichen Daten, die meine Person betreffen, erheben, verarbeiten und nutzen kann. Diese Daten werden grundsätzlich bei mir erhoben.

Aus den Daten erstellt die Kompetenzagentur $KA_NAME im Rahmen ihrer Begleitung (Case-Management) einen Förder- und Entwicklungsplan, der die wichtigsten Angaben zu meiner persönlichen, beruflichen und sozialen Integration enthält. Aus diesem Grund werden auch Daten erhoben, die meine Gesundheit betreffen, so fern sie ärztlich attestiert sind. Sie werden verwendet um ein vollständiges Förderprofil zu erstellen, das alle Beeinträchtigungen berücksichtigt.

Zum Zweck der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung sowie für die Erfassung von statistischen Angaben werden die von mir bei der Kompetenzagentur $KA_NAME erhobenen Daten anonymisiert und an den Projektträger im DLR für das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (PT-DLR, Bonn) weitergeleitet. Anonymisiert heißt, dass alle Daten zu Namen und Adresse unkenntlich gemacht werden und die weiteren Daten somit nicht mehr mit meiner Person in Zusammenhang gebracht werden können. Mit diesen Daten wird PT-DLR ermitteln, ob und wie die Ziele des Programms ,,Kompetenzagenturen " erreicht wurden.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Mir ist bewusst, dass dadurch unter Umständen eine Begleitung durch die Kompetenzagentur $KA_NAME nicht mehr in dem geplanten oder erforderlichen Umfang gewährleistet werden kann. Ziehe ich meinen Auftrag, mich von der Kompetenzagentur $KA_NAME bei der beruflichen und sozialen Integration begleiten zu lassen zurück, sind alle über mich gespeicherten Daten sofort zu löschen. Eine automatische Löschung meiner Daten bei der Kompetenzagentur $KA_NAME findet in jedem Fall Z Monate nach Abschluss der Begleitung statt. Ausgeschlossen von dieser Löschung bleiben die Angaben auf der Teilnehmerliste (z. B. Name, Anschrift, Datum Erstkontakt etc.) Die Angaben auf der Teilnehmerliste werden elektronisch nicht verarbeitet und dienen der Kompetenzagentur $KA_NAME und dem PT-DLR zu abrechnungstechnischen Zwecken.

Ich habe jederzeit die Möglichkeit meine Fallakte bei der Kompetenzagentur $KA_NAME einzusehen.